Kalp hastalıkları ve erektil disfonksiyon (cinsel iktidarsızlık)

Erektil disfonksiyon (ED); cinsel ilişkiye girebilecek düzeyde ereksiyonun sağlanmasında ve sürdürülmesindeki başarısızlık olarak tanımlanmaktadır. ED nedenleri içinde psikolojik, nörolojik (sinir sistemine ait), endokrinolojik (hormon hastalıklarına ait), damarlara ait, travmatik veya ilaçlara ait nedenler yer alır. Türk Androloji Derneği tarafından 2500 kişide yapılan bir çalışmada, 40–70 yaşları arasında ED sıklığı %69.2 bulunmuştur. ED sıklığı yaşla ve kronik hastalıklarla artmaktadır. Ülkemizde ED’li hastaların önemli bir kısmı 50 yaş üstündedir. Kalp damar hastalıklarına yol açtığı bilinen birçok risk faktörünün aynı zamanda ED’ye de neden olduğu bilinmektedir. Bunlar arasında; diyabet, hipertansiyon, sigara kullanımı, hiperlipidemi sayılabilir.

Sigara kullanımı ve kullanılan ilaçlara bağlı olarak ED gelişebilir. Hipertansiyon ve kalp hastalığı nedeniyle tedavi görenlerde, eğer sigara içimi de söz konusu ise ED oranının %8.5’dan %20’lere çıktığı görülür. Kalp hastalığı nedeniyle ilaç kullananlarda ED oranının yaklaşık 3 kat arttığı gözlenmiştir.

Total kolesterol düzeyi ile ED arasında doğrudan bir ilişki gösterilmemiş olmakla birlikte, HDL kolesterol (iyi kolesterol) düzeyindeki düşüşün ED ile birlikte bulunabileceği bildirilmiştir. Sistemik bir hastalık olan ateroskleroz birçok kalp-damar hastalığının temel nedeni olduğu gibi ED’nin de başlıca sebeplerindendir.

ED’nin organik nedenlerinin % 53’ünde tek başına ya da birlikte arteriyel hastalık olduğu bulunmuştur. Ayrıca koroner damar hastalığının şiddeti ile erektil fonksiyonun kalitesi ve sıklığı arasında ters yönde bir ilişki saptanmıştır. Kalp-damar hastalığı ile birlikte hipertansiyon ve diyabetin de olması bu hastalarda ereksiyon kalitesini daha fazla düşürecektir. i

Kalp hastalıklarının tedavisinde kullanılan ilaçların ereksiyon fizyolojisi üzerine olumsuz etkileri olabilir:

Erektil Disfonksiyona yol açabilen ilaçlar

Kardiyovasküler ilaçlar

• Tiyazid diüretikler (idrar söktürücü)
• Beta blokerler
• Kalsiyum antagonistleri
• Santral etkili tansiyon ilaçları (günümüzde pek kullanılmıyor)
• Digoksin
• Lipid düşürücü ilaçlar
• ACE inhibitörleri (kalp yetmezliği ve hipertansiyon tedavisinde kullanılıyor)

Psikiyatri ilaçları

• Major trankilizanlar
• Anksiyolitikler
• Trisiklik antidepresanlar
• MAO inhibitörleri
• Lityum
• Opioid agonistler
• Barbitüratlar
• Selektif serotonin re-uptake inhibitörleri

Hormon ilaçları

• Antiandrojenler
• Östrojenler
• LHRH analogları
• Testosteron
• Progestinler

Anabolik steroidler

Diğer ilaçlar

• Simetidin
• Ranitidin
• Metoklopromid
• Karbamazepine
• Antikolinerjikler
• Fenitoin

Bu ilaçlar dışında zevk verici, uyarıcı veya uyuşturucu amacıyla kullanılan bazı maddeler de ED nedeni olabilir:

• Alkol
• Marihuana
• Amfetaminler
• Kokain
• Eroin

Bu ilaçları kullanırken ED gelişen hastalar neler yapmalılar

Böyle bir yan etkiye sahip diye bu önemli ilaçları kullanmayacak mıyız? Elbette gerekli ise kullanacağız. Bir kere bu ilaçları kullanan hastaların hepsinde ED gelişmeyebilir. Peki, ED gelişirse ne yapmalıyız? Bu durumda hastalar ilacı bırakmadan önce mutlaka doktoruna danışmalıdır; ED nedeni ilaç olmayabilir, doktor aynı etkiye sahip başka bir ilaç verebilir veya ED tedavisi için önerilerde bulunabilir.

ED’li kalp hastalarının sorunu çiftin cinsel hayatını etkilemektedir. Cinsel etkinliğin nasıl ve ne düzeyde olacağı, devamlılığının nasıl sağlanacağı gibi sorular bu hastalar üzerine yeni ek sorunlar getirmektedir.

Kalp hastalarında cinsel başarısızlık veya kalbine zararlı olacağı korkusu, hastanın cinsel fonksiyonunu olumsuz olarak etkilemektedir. Çoğu zaman bu psikojenik ED’yi de olaya katmakta, cinsel ilişkiden kaçış, depresyon, özgüveninin azalması ve sonuçta yaşam kalitesinin önemli düzeyde etkilenmesine neden olmaktadır.

KALP HASTALIKLARINDA EREKTİL DİSFONKSİYON (ED) TEDAVİSİ

Öncellikle erektil disfonksiyon tedavisini, günümüzdeki ve gelecekteki tedavi olarak iki gruba ayırıp sonra alt gruplarını belirtmek daha uygun olacaktır.

Günümüzdeki Tedavi Yöntemleri:

• Non invaziv (kansız) tedavi yöntemleri;
  • Psikoseksüel tedavi
  • İlaç tedavileri
  • Vakum aygıtları
  • İntrakavernozal enjeksiyonlar
  • İntrauretral tedavi
  • Neovaskülarizasyon ameliyatları
  • Penil protezler

  Gelecekteki Tedavi Yöntemleri:

  Günümüzdeki Tedavi Yöntemleri

  Non-invaziv Tedavi Yöntemleri:

  Psikoseksüel tedavi: Günümüzde ED değerlendirmesinde psikojenik ve organik ayrımının doğru olmadığı görüşü hakimdir. ED’li hastaların tümünde etken faktör ne olursa olsun bir psikojenik faktör söz konusudur ve dolayısıyla değerlendirmenin bir ekip işi olduğu gerçeği unutulmamalıdır. Bu ekipte cinsel işlev bozukluğunun psikiyatrik yönünü değerlendirecek uzmanın çok önemli bir yeri vardır.

  Fosfodiesteraz inhibitörleri:

  • Sildenafil (Viagra tb ve diğerleri)
  • Tadalafil (Cialis tb ve diğerleri)
  • Vardenafil (Levitra tb)

  Peniste sertleşme olması, penisteki kan damarlarına kanın dolması ile oluşur. Seksüel uyarılar penisin kanla dolmasını sağlayarak sertleşmeyi sağlar. Bu olayı başlatan faktör, peniste nikrik oksit oluşumudur. Nitrik oksit ise bir enzimi aktive ederek cyclic guanosine monophosphate (cGMP) oluşturur. cGMP ise penise kan taşıyana damarların genişlemesinden sorumludur. Damarlar genişlediği zaman penis kan ile dolarak sertleşme sağlanır. cGMP, fosfodiesteraz denilen bir enzim tarafından ortadan kaldırılır. Fosfodiesteraz inhibitörleri, fosfodiesterazın cGMP’yi ortadan kaldırmasını önleyerek cGMP’nin daha uzun süre iş görmesini dolayısı ile penisteki sertleşmenin de kolay ve uzun süreli olmasını sağlarlar.

  İlaçların Kullanımları

  Her şeyden önce bilmemiz gereken bazı önemli şeyler var:

  1. Erektil disfonksiyon tüm dünyada ve ülkemizde oldukça yaygındır. Etrafınızda baktığınızda gördüğünüz erişkin erkeklerin neredeyse 3/4’ü bu problemle boğuşmaktadır.
  2. Bu kadar sık olmasına rağmen hastalar sorunlarını doktorlarına söylemekten kaçınmaktadır: Lütfen bunu doktorunuza söylemekten kaçınmayın.
  3. Bunu bir gurur meselesi yapmayın, doktorunuza söyleyin, sorunun çoğu tedavi edilebilir nedenler içermektedir.
  4. Doktorunuz ilaç önerirse bunu kullanmaktan kaçınmayın: “Benim ilaca ihtiyacım yok” demeyin, ilacı kullanın. Bu ilaçlar insan yaşamının kalitesini artıran yüzyılımızın en büyük buluşlarından biridir.

  Bu ilaçlar günde bir taneden fazla alınmamalıdır. İlaçların etkili olabilmesi için yeterli cinsel uyarı olmalıdır.

  Sildenafil: Önerilen başlangıç dozu, planlanan cinsel aktiviteden yaklaşık bir saat önce alınan 50 mg/dır. Doz, gerekirse 100 mg’a çıkarılabilir veya 25 mg’a indirilebilir. Sildenafil, en yüksek kan düzeyine oral alımdan 0.5-2 saat sonra erişmektedir. Kanda kalış yarı ömrü 3-5 saattir. Yağlı yemekler emilimini ve dolayısı ile etkisini geciktirir, onun için yağlı yemeklerden kaçınmak gerekir. 65 yaş üzerindeki hastalarda başlangıç donu 25 mg olmalıdır.

  Tadalafil: Cinsel aktiviteden yaklaşık 30 dakika önce alınmalıdır. 36 saat süreyle etkilidir. Alınma dozları 5-20 mg arasında değişmekle birlikte ortalama 10 mg’dır. Yemek öncesi veya sonrası alınabilir. 65 yaş üstünde doz ayarlaması gerekmez.

  Vardenafil: Cinsel aktiviteden yaklaşık 1 saat önce alınmalıdır. Yemek öncesi veya sonrası alınabilir. 36 saat süreyle etkilidir. Alınma dozları 5-20 mg arasında değişmekle birlikte ortalama 10 mg’dır. 65 yaş üzerindeki hastalarda başlangıç dozu 5 mg olmalıdır.

  Yan etkileri

  Yan etki olarak en sık baş ağrısı, yüzde kızarma ve ateş basması hissi görülür (%10-20 oranlarında). Daha az olarak; sindirim sisteminde rahatsızlık, burunda akıntı, renkli görme bozuklukları, tansiyon düşüklüğü görülebilir.

  Nadir olarak akut kalp krizi ve ölüm bildirilmiştir. Ancak ölümlerin doğrudan ilaçla ilgili olmaktan çok kullanımla ilgili hatalara bağlı olduğu düşünülmektedir.

  Kontrendikasyonlar (Alınmaması gereken durumlar)

  Birlikte nitrat kullanımı: Nitratlar kalp damar hastalıklarında kalp damarlarını (koroner arter) genişletmek için kullanılan ilaçlardır. Nitratların damar genişletici etkileri, bu ilaçların kullanımı ile
  önemli derecede tansiyon düşüklüğü oluşturmakta ve hatta ölümlere neden olabilmektedir.

  İlaç kullanımını izleyen ilk 24 saat içinde nitrat verilmesi abartılmış yanıta neden olabileceği için bu süre içinde nitrat kullanılmamalıdır. Bu süre sonunda, başlangıç dozuna yanıtı yakından izlemek koşuluyla nitratlar başlanabilir. Nitrat kullanmakta olanlarda ise ilaç verilmesi ancak nitratın kesilmesinden sonra mümkün olabileceği için bu durum doktorları tarafından belirlenmelidir.

  Kalp hastalarında kullanımının sakıncalı olabileceği diğer durumlar:

  Kalp damarlarında önemli darlığı olan hastalar (pozitif egzersiz testi olan hastalar): İlaç önerilmeden önce hastanın koroner arter hastası olup olmadığı mutlaka bilinmeli ve nitrat kullanımı sakıncalı olduğundan cinsel aktivite ile oluşacak stresi kaldırıp kaldıramayacağı araştırılmalıdır.

  Birden çok antihipertansif ilaç alan hastalar: Klinik çalışmalar tiyazid, lup ve potasyum tutucu diüretikler, ACE-inhibitörleri, kalsiyum kanal blokerleri, alfa ve beta adrenerjik reseptör blokerleri ile sildenafil birlikte kullanılabileceğini göstermektedir. Bununla birlikte, antihipertansif ilaç kullanan hastalarda hipotansiyon olasılığı göz önünde bulundurulmalı ve hastalar doktorlarına danışmalıdırlar.

  Sildenafil sitratın yarı ömrünü uzatabilecek ilaçları veya besinleri alan hastalarda [simetidin (ülser ilacı), amiodaron (ritim bozukluğu ilacı), ketokonazol (mantar ilacı), eritromisin (antibiyotik), ritonavir (virüs ilacı), sertralin (depresyon ilacı), metronidazol (parazit ilacı), greyfurt suyunda bulunan naringenin] sildenafilin düşük dozlarda (25 mg) verilmesi uygun olacaktır.

  Karaciğer ve böbrek hastalığı: Ciddi böbrek bozukluğu olan hastalarda ilacın atılması azalır. Böylece ilacın etkisi ve etki süresi artmaktadır. Özellikle böyle hastalarda birlikte antihipertansif ilaçlar
  alındığında dikkatli olmak gerekmektedir. Ancak kronik hemodiyaliz programında olan hastalarda güvenle kullanılabileceği bildirilmiştir. Yine karaciğer bozukluğu olan hastalarda 50 mg yerine 25 mg’lik bir dozla başlamak gerekmektedir.

  Minimal invaziv tedavi yöntemleri:

  a – Vakum Aygıtları: Penis üzerinde negatif basınç etkisi yaratarak korporeal kan akımını artırmaya yönelik bir tedavi şeklidir. Ülkemizde yaygın kullanım alanı bulamamıştır. Kalp hastalarında kullanımını sınırlayacak bir risk faktörü söz konusu değildir.

  b – İntrakavernozal Enjeksiyonlar: Prostoglandin E1 (PGE1): Sinuzoidal relaksasyon, arteriel giriş ve venöz çıkış direncinin artmasıyla ereksiyonu sağlayan bir ajandır. Fentolamin ve papaverinle kombine kullanılabilir. İlaca aşırı duyarlılığı olan hastalarla, priapizm riski olan hastalarda (orak hücreli anemi, lösemi v.b.) kullanılamaz. Bir yılın sonunda ilacı bırakma oranları çok yüksektir.

  b. Moksisilat: Selektif bir alfa-1 adrenoreseptör blokerleridir. Yaygın kullanımı yoktur.

  c. İntrauretral Tedavi: Prostoglandin, (MUSE-Medicated Urethral System for Erection) Başlangıçta çok umut verici gibi görünen bu tedavinin etkinliğinin yıllar geçtikçe ilk rapor edildiğinden çok daha düşük olduğu ortaya çıkmıştır.

  Cerrahi Tedavi

  a – Neovaskülarizasyon Ameliyatları: ED’nin esas nedeninin düz kaslardaki değişiklikler olduğunun ortaya konması bu heyecan verici ameliyatların popülaritesini yitirmesine yol açmıştır.

  b-Penil Protezler: Penis protezlerinin kullanılmasıyla ilgili 25 yıllık bir geçmiş söz konusudur. Penil protezler temel olarak iki tiptir: Eğilip bükülebilir ve şişirilebilir protezler. Penil protez sonrası hasta ve partner memnuniyetinin %80’ler civarında olduğu bilinmektedir. Protez tipinin seçiminde erektil disfonksiyona yol açan faktör ve hastanın isteği etkili olmaktadır. Çok parçalı şişirilebilir protezler fizyolojik duruma daha uygun, ancak mekanik arıza yapma şansı yüksek, eğilip bükülebilir protezler ise devamlı sert olması nedeniyle fizyolojik duruma uygun olmayan ancak mekanik arıza şansı bulunmayan protezlerdir. Penil protez tipinin seçiminde hasta ve eşiyle avantaj-dezavantaj faktörleri çok ayrıntılı olarak tartışıldıktan sonra birlikte karar verilmelidir. Komplikasyon olarak %1-10 enfeksiyon, %5 civarında mekanik arıza riski söz konusudur.